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- Choisir -
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Né à l'étranger
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- Choisir -
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Ain
Aisne
Allier
Alpes de Haute Provence
Alpes Maritimes
Ardèche
Ardennes
Ariège
Aube
Aude
Aveyron
Bas-Rhin
Bouches du Rhone
Calvados
Cantal
Charente
Charente Maritime
Cher
Corrèze
Corse du Sud
Cote d'or
Cotes d'Armor
Creuse
Deux Sèvres
Dordogne
Doubs
Drôme
Essonne
Eure
Eure-et-Loir
Finistère
Gard
Gers
Gironde
Guadeloupe
Guyane
Haut Pyrénées
Haut-Rhin
Haute Corse
Haute Garonne
Haute Loire
Haute Marne
Haute Saone
Haute Savoie
Haute Vienne
Hautes Alpes
Hauts de Seine
Herault
Ille et Vilaine
Indre
Indre-et-Loire
Isère
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Landes
Loir-et-Cher
Loire
Loire Atlantique
Loiret
Lot
Lot et Garonne
Lozere
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Marne
Martinique
Mayenne
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Meurthe et Moselle
Meuse
Monaco
Morbihan
Moselle
Nievre
Nord
Nouvelle Calédonie
Oise
Orne
Paris
Pas de Calais
Polynésie Française
Puy de Dome
Pyrénées Atlantiques
Pyrénées Orientales
Reunion
Rhone
Saint Pierre et Miquelon
Saone et Loire
Sarthe
Savoie
Seine et Marne
Seine Maritime
Seine Saint Denis
Somme
Tarn
Tarn et Garonne
Territoire de Belfort
Val D'oise
Val de Marne
Var
Vaucluse
Vendee
Vienne
Vosges
Wallis et Futuna
Yonne
Yvelines
Ville de naissance
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Pays de naissance
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- Choisir -
ACORES, MADERE
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ALBANIE
ALGERIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ANTILLES NEERLANDAISES
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMENIE
AUSTRALIE
AUTRICHE
AZERBAIDJAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADE
BELGIQUE
BELIZE
BENIN
BERMUDES
BHOUTAN
BIELORUSSIE
BIRMANIE
BOLIVIE
BONAIRE, SAINT EUSTACHE ET SABA
BOSNIE-HERZEGOVINE
BOTSWANA
BRESIL
BRUNEI
BULGARIE
BURKINA
BURUNDI
CAMBODGE
CAMEROUN
CAMEROUN ET TOGO
CANADA
CANARIES (ILES)
CAP-VERT
CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)
CHILI
CHINE
CHYPRE
COLOMBIE
COMORES
CONGO
CONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE)
COREE
COREE (REPUBLIQUE DE)
COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)
COSTA RICA
COTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
CURAÇAO
DANEMARK
DJIBOUTI
DOMINICAINE (REPUBLIQUE)
DOMINIQUE
EGYPTE
EL SALVADOR
EMIRATS ARABES UNIS
EQUATEUR
ERYTHREE
ESPAGNE
ESTONIE
ESWATINI
ETATS MALAIS NON FEDERES
ETATS-UNIS
ETHIOPIE
FIDJI
FINLANDE
GABON
GAMBIE
GEORGIE
GHANA
GIBRALTAR
GRECE
GRENADE
GROENLAND
GUATEMALA
GUINEE
GUINEE EQUATORIALE
GUINEE-BISSAU
GUYANA
HAITI
HAWAII (ILES)
HONDURAS
HONG-KONG
HONGRIE
ILES PORTUGAISES DE L'OCEAN INDIEN
INDE
INDONESIE
IRAN
IRAQ
IRLANDE, ou EIRE
ISLANDE
ISRAEL
ITALIE
JAMAIQUE
JAPON
JORDANIE
KAMTCHATKA
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOSOVO
KOWEIT
LABRADOR
LAOS
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBERIA
LIBYE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
MACAO
MACEDOINE DU NORD
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALOUINES, OU FALKLAND (ILES)
MALTE
MANDCHOURIE
MAROC
MARSHALL (ILES)
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONESIE (ETATS FEDERES DE)
MOLDAVIE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MOZAMBIQUE
NAMIBIE
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NORVEGE
NOUVELLE-ZELANDE
OMAN
OUGANDA
OUZBEKISTAN
PAKISTAN
PALAOS (ILES)
PALESTINE (Etat de)
PANAMA
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE
PARAGUAY
PAYS-BAS
PEROU
PHILIPPINES
PITCAIRN (ILE)
POLOGNE
PORTO RICO
PORTUGAL
POSSESSIONS BRITANNIQUES AU PROCHE-ORIENT
QATAR
REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE
REPUBLIQUE FEDERALE D'ALLEMAGNE
ROUMANIE
ROYAUME-UNI
RUSSIE
RWANDA
SAHARA OCCIDENTAL
SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES
SAINT-MARIN
SAINT-MARTIN (PARTIE NEERLANDAISE)
SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
SAINTE HELENE, ASCENSION ET TRISTAN DA CUNHA
SAINTE-LUCIE
SALOMON (ILES)
SAMOA AMERICAINES
SAMOA OCCIDENTALES
SAO TOME-ET-PRINCIPE
SENEGAL
SERBIE
SEYCHELLES
SIBERIE
SIERRA LEONE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SLOVENIE
SOMALIE
SOUDAN
SOUDAN ANGLO-EGYPTIEN, KENYA, OUGANDA
SOUDAN DU SUD
SRI LANKA
SUEDE
SUISSE
SURINAME
SYRIE
TADJIKISTAN
TAIWAN
TANGER
TANZANIE
TCHAD
TCHECOSLOVAQUIE
TCHEQUE (REPUBLIQUE)
TERRE-NEUVE
THAILANDE
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TONGA
TRINITE-ET-TOBAGO
TUNISIE
TURKESTAN RUSSE
TURKMENISTAN
TURQUIE
TURQUIE D'EUROPE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
VANUATU
VATICAN, ou SAINT-SIEGE
VENEZUELA
VIET NAM
VIET NAM DU NORD
VIET NAM DU SUD
YEMEN
YEMEN (REPUBLIQUE ARABE DU)
YEMEN DEMOCRATIQUE
ZAMBIE
ZANZIBAR
ZIMBABWE
Ville de naissance
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Numéro de licence
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Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Nationalité
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:
Droit à l'image
*
:
- Choisir -
Oui
Non
Lettre d'informations
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:
- Choisir -
Oui
Non
Offres commerciales
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- Choisir -
Oui
Non
Arme
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:
- Choisir -
Fleuret
Epee
Sabre laser
Fleuret / Epée
Fleuret / Sabre laser
Epée / Sabre laser
Fleuret / Epée / Sabre laser
Latéralité
*
:
- Choisir -
Droitier
Gaucher
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
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:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Profession
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
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:
Adresse (Si différente de celle du membre)
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:
Adresse (suite)
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:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Profession
*
:
Choix de la section
*
:
- Choisir -
BABY ESCRIME
ESCRIME
SABRE LASER
ESCRIME + SABRE LASER
BENEVOLE
Adhésion pour
*
:
- Choisir -
Escrime
Sabre laser
Escrime + Sabre laser
BABY Escrime Saint Gilles Croix de Vie
*
Détails
ESCRIME Saint Gilles Croix de Vie
*
Détails
ESCRIME Challans
*
Détails
SABRE LASER Saint Gilles Croix de Vie
*
Détails
SABRE LASER Challans
*
Détails
SABRE LASER ( combat à Saint Gilles Croix de Vie + chorégraphie à Challans)
*
Détails
Location masque
*
Détails
Location veste
*
Détails
Location sous cuirasse
*
Détails
Location pantalon
*
Détails
Location masque
*
Détails
Location plastron
*
Détails
ESCRIME + SABRE LASER Saint Gilles Croix de Vie
*
Détails
ESCRIME + SABRE LASER Challans
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Détails
Location masque
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Détails
Location veste
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Détails
Location sous cuirasse
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Détails
Location pantalon
*
Détails
Location plastron
*
Détails
Licence Bénévole
*
Achat gant d'escrime
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Détails
Achat gant d'escrime
*
Détails
Achat chaussettes d'escrime
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Détails
Achat chaussettes d'escrime
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Détails
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Informations complémentaires
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